Том 5, № 1 (2012)

Целью работы явилась разработка нового органосохраняющего способа хирургического лечения панкреатических
свищей, позволяющего эффективно и надежно устранять наружный панкреатический свищ посредством внутрен-
него дренирования панкреатического протока в просвет тонкой кишки, не нарушающего нормальный пассаж
панкреатического секрета по пищеварительному тракту. С применением разработанных методик оперировано 8
больных. Результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с наружным панкреатическим
свищем, оперированных по разработанной методике подтвердили эффективность способа в отношении ликвида-
ции свища при сохранении физиологического пассажа панкреатического секрета по пищеварительному тракту, при
этом способ позволяет снизить риск несостоятельности соустья и развития гнойных осложнений брюшной полости.

В статье проведен анализ лечения 238 больных с хроническим панкреатитом. Из них различным видам операций
подверглись 174 (73,1%) пациента. Отдаленные результаты (пять и более лет) прослежены у 91 (52,3%) больного, ка-
чество жизни – у 53 (30,4%) пациентов. Установлено, что при хроническом панкреатите в ближайшем и отдаленном
периодах более эффективны резекционные операции. По сравнению с дренирующими операциями их выполнение
сопровождается снижением летальности и повышением качества жизни больных. Для улучшения проходимости
панкреато-дигестивных анастомозов при их сужении в отдаленном периоде целесообразно использовать эндоскопи-
ческую баллонную дилятацию зоны анастомоза через просвет изолированной тощей кишки. Это улучшает состоя-
ние больных, их физический и психологический статус.

Проведен анализ лечения 56 больных c распространенным гнойным перитонитом в отделении гнойной хирургии ГУЗ «СККЦСВМП» г. Ставрополя с 2007 по 2010 гг. Основной причиной развития РГП был перитонит на фоне панкреонекроза – (42,8%).  Большинство больных (44,6%), на момент наложения лапаростомы находились в тяжелом состоянии (20-30 баллов по шкале МИП). Всем больным с РГП вынужденно проводились длительные программированные санации брюшной полости с числом санаций более 4. При возникновении полиорганной дисфункции у части больных проведение экстракорпоральных методов детоксикации уже после первого сеанса значительно уменьшало признаки РДСВ, почечной и печеночной недостаточности.  Течение гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, на фоне многократных санаций, приобретало положительную динамику при стабильных гемодинамических показателях. В процессе лечения умерли 11 пациентов (19,6%), выписаны из стационара – 45 (80,4%) больных. Основными причинами летального исхода были сепсис (46%), ПОН (27,3%), сердечно-сосудистая недостаточность  (18%), РДСВ (9%).

Проведена оценка электрофизиологических показателей желудочно-кишечного тракта методом периферической
электрогастроэнтерографии у 64 больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после изолирован-
ных (без ваготомии) органосохраняющих операций. Для оценки электрофизиологических показателей использо-
вался многофакторный статистический анализ, что позволило создать математическую электрофизиологическую
модель послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений и осуществить сравнительный анализ результатов
выполненных оперативных вмешательств. Установлена зависимость значений электрофизиологических показате-
лей моторики желудочно-кишечного тракта у больных с перфоративной язвой от характера выявленных рубцово-
язвенных поражений ДПК и объёма выполненных оперативных вмешательств.

Клинические исследования проводились у 119 больных, перенесших операции по поводу кишечной непроходимо-
сти неопухолевого генеза. Предложен диагностический алгоритм для прогнозирования развития патологического
спайкообразования, включающий динамику показателей аутоантителообразования, тип ацетилирования, наличие
внешних признаков синдрома дисплазии соединительной ткани, патологических рубцов др. Противоспаечную те-
рапию целесообразно проводить пациентам с повышенной склонностью к патологическому спайкообразованию.
Разработаны и внедрены аспекты поэтапного применения медикаментов и различных физических факторов в ком-
плексе профилактического лечения больных с предрасположенностью к развитию патологического спайкообразо-
вания. Методом рейтингового тестирования установлено достоверное, более чем в 3 раза, снижение риска развития
спаечной болезни брюшной полости у больных со склонностью к его развитию, в случае проведения им комплексной
противоспаечной терапии. Динамика изменений титра сыворотки крови больных к спаечному антигенному ком-
плексу в процессе лечения позволяет оценивать эффективность проводимой противоспаечной терапии.

За рубежом имеется определенный опыт применения синтетических и биогенных клеевых композиций в хирургиче-
ском лечении грыж. В России такие вмешательства выполняют лишь в некоторых клиниках. Вопросы разработки
и применения клеевых композиций находятся в центре внимания ведущих герниологических школ.
В экспериментальной работе изучены особенности интраперитонеальной пластики брюшной стенки сеткой с при-
менением клея и ксимедона. Показано, что их использование обладает определенными преимуществами по срав-
нению с традиционным использованием хирургических швов. Клеевая фиксация сетки достоверно прочнее, чем
имплантация эндопротеза с помощью хирургического шва, при этом спаечный процесс менее выражен. Местное
применение ксимедона соответствует максимально прочной фиксации сетки и не усиливает образование спаек в
брюшной полости.

Тромбоз воротной вены (ТВВ) – главная причина развития внепечёночной портальной гипертензии. Факторы риска ТВВ принято разделять на системные (наследственные и приобретённые тромбофилии) и локальные (воспалительные процессы в брюшной полости, повреждение портальной системы). Острый ТВВ, как правило, характеризуется неспецифической симптоматикой и поэтому часто остается недиагностированным. Первым проявлением хронического ТВВ часто является угрожающее жизни осложнение портальной гипертензии – пищеводно-желудочное кровотечение. Диагностический комплекс у данных больных должен включать ультразвуковую допплерографию, эзофагогастродуоденоскопию, а также компьютерную (или магнитно-резонансную) ангиографию. Раннее начало антикоагулянтной терапии – главный принцип лечения острого ТВВ. При хроническом ТВВ наиболее радикальным методом является селективное портокавальное шунтирование. Эндоскопическое лечение в сочетании с
β-блокаторами – эффективный способ первичной и вторичной профилактики варикозных кровотечений. Несмотря на тяжесть осложнений при ТВВ, прогноз у данной категории больных остаётся относительно благоприятным: 5-летняя выживаемость у них при адекватном лечении и профилактике достигает 85-95%.

С целью изучения кровоснабжения левой половины толстой кишки проведено экспериментальное исследование на 18 трупах человека и клиническое исследование двух групп больных, перенесших резекцию инфраренальной аневризмы брюшной аорты, с применением и без применения профилактических мер по предупреждению ишемических
осложнений левой половины толстой кишки. Экспериментальное исследование на трупах показало, что в кровоснабжении дистальной части нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки в процентном соотношении 2 место по значению занимают внутренние подвздошные артерии. Среди оперированных по поводу инфраренальной аневризмы брюшной аорты без применения объективных методов профилактики ишемии левой половины толстой кишки хроническая ишемия развилась в 12 (30%) случаях. Предлагаемый комплекс мер предоперационного обследования, а также способ интраоперационного измерения ретроградного давления в нижней брыжеечной артерии с пережатием внутренних подвздошных артерий позволяют определить показания для реимплантации заинтересованных артерий в бранши сосудистого протеза при резекции аневризмы брюшной аорты и получить обнадеживающие результаты.

Представлен опыт лечения 413 больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии. Основным методом лечения является кардиодилатация, выполненная у 377 (91,3%) пациентов, при этом аппаратом Штарка у 35, пневматическая у 312 и
гидробаллонная у 30. В сравнительном аспекте изучены частота и причины осложнений (кровотечение, обострение эзофагита, перфорация и др.) после различных методик кардиодилатации. При этом наименьшая частота осложне-
ний наблюдается при использовании пневматической и гидробаллонной моделей расширителей. Исследование отдаленных результатов показало прямую зависимость увеличения частоты рецидива дисфагии от стадии заболевания,
независимо от методики кардиодилатации.

Некротизирующий фасциит (НФ) представляет собой быстро прогрессирующее тяжелое инфекционное заболевание
поверхностных фасциальных структур, с вовлечением в некротический процесс кожи и подкожной клетчатки, без
первичного участия в патологическом процессе подлежащих мышц. Целью данного исследования явилось усовершенствование методов ранней диагностики некротизирующего фасциита, анализ результатов клинических и лабораторных исследований, проведенных у 17 больных, выявление специфических признаков, характерных для ранней стадии НФ. В результате проведенных исследований выявлено, что при фасциальном некрозе всегда имеется реакция подлежащих мышц, что обуславливает повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК). В среднем превышение верхней границы нормы составило 77,4 U/L. По прошествии 10 суток после проведенного лечения (некрэктомия и антибактериальная терапия) показатели не выходили за пределы нормального значения активности КФК (195 U/L)
Факторами, определяющими прогноз, течение и исход заболевания являются: ранняя диагностика фасциального
некроза, своевременное и в полном объеме выполненное хирургическое вмешательство, проведение адекватного
антибактериального лечения.

Представлены результаты комплексного лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей. Эксперимент проведен на 56 беспородных крысах. Для изучения динамики структурно-функциональных изменений в кости выполнены гистологическое и рентгенологическое исследование. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение струйной санации и тромбоцитарного концентрата является эффективным пособием для достижения искомых результатов в лечении хронического остеомиелита.

Проведена сравнительная оценка состояния микроциркуляторного русла и компонентов регуляции сосудистоготонуса у 14 больных с поражением электрическим током верхних конечностей методом лазерной допплеровской
флоуметрии. У всех обследованных снижался показатель микроциркуляции,возрастал миогенный тонус сосудов,уменьшались максимальные амплитуды в миогенном, пульсовом и эндотелиальном диапазонах. При поражении электротоком верхних конечностей уменьшалась реактивность сосудистой стенки в ответ на окклюзию, снижалсярезерв капиллярного кровотока в 1,5-2 раза. Таким образом, воздействие электрического тока приводило к стойким изменениям состояния микроциркуляторного русла.

Проблемы диагностики и лечения острого панкреатита (ОП) традиционно считаются одними из самых сложных в хирургической практике. Это обусловлено, с одной стороны, значительным ростом частоты его встречаемости. Так, если в начале ХХ века ОП описывался как казуистика, то в настоящее время среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости он уступает только острому аппендициту и острому холециститу [1, 3, 4, 5, 16, 26]; кроме того, со циально-экономическое значение проблемы состоит в том, что ОП в основном страдают лица работоспособного возраста (30–50 лет) [10, 11, 16, 26]. С другой стороны, хотя общая летальность при ОП колеблется от 1 до 7% [3, 4, 10, 16], то при деструктивных формах она остается на крайне высоком уровне (от 12 до 87%), не имея отчетливой тенденции к снижению за последние 20 лет [1, 3, 7, 10, 26].

Применение мини-доступа и видеолапароскопических технологий – основные направления снижения травматичности операций, сокращения времени пребывания больного в стационаре и ускорения сроков реабилитации. Как правило, лапароскопические технологии внедряются в крупных стационарах – областных и городских. В то же время, по разным регионам, до 40% оперированных пациентов являются жителями сельской местности и небольших городов, и помощь им оказывается в условиях центральных районных больниц (ЦРБ). Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, высокая частота осложнений на этапе освоения операции. Поэтому обеспечить стационары достаточным количеством квалифицированных кадров, имеющих возможность круглосуточно выполнять лапароскопические операции в условиях ЦРБ, где часто штат хирургов насчитывает 1-2 врача, является проблематичным. В этом плане мини-доступ представляется более прагматичным и доступным решением. Операция грыжесечения остается одним из самых частых вме-
шательств и в ургентной, и в плановой практике хирурга.
Лапароскопическая герниопластика не получила пока однозначного признания и широкого распространения даже в крупных хирургических
стационарах. Поэтому идея снизить травматичность операции при грыжах живота за счет использования мини-доступа, особенно в практике районного хирурга, представляется нам весьма актуальной и перспективной.

Цель работы: оценить возможность и эффективность применения мини-доступа при грыжесечениях в условиях ЦРБ.

В последнее десятилетие все большее распространение приобретают методы хирургической коррекции ожирения, одним из которых является лапароскопическое гастрошунтирование (ЛГШ). Тем не менее, основным способом лечения метаболического синдрома (МС) и борьбы с лишним весом остается терапевтическое лечение [6, 8]. В связи с тем, что количество больных МС растет, остро стоит вопрос выбора вида коррекционных мероприятий. Принимая во внимание недостаточный опыт применения бариатрических операций в России, мы сравнили эффективность хирургического лечения МС с эффективностью общепринятого консервативного лечения этого заболевания.

Несовершенный остеогенез (НО), или ломкость костей, является врожденным пороком костеобразования. Эта патология всего организма с преимущественным поражением костной ткани, относящаяся к большой группе заболеваний – osteogenezis imperfekta. Чаще встречается у лиц мужского пола [1, 4]. Клиническая картина НО характеризуется в
основном множественными переломами длинных трубчатых костей, которые в дальнейшем приводят к искривлению конечностей и прогрессированию мышечной атрофии. Необходимо отметить, что у таких больных имеется клиническая особенность - наличие голубых склер и «янтарные зубы», а с возрастом фор- мируется треугольной формы лицо. После рождения ребенка переломы костей возникают от разных причин – пеленание или перекладывание ребенка, при попытке сесть, встать на ножки, во время выполнения массажа. Переломы у больных с НО сопровождаются классическими признаками: болезненность, припухлость, крепитация отломков; консолидация происходит в обычные сроки, соответственно возрасту ребенка. Необходимо отметить, что с ростом ребёнка и с изменением статико-динамических условий происходит формирование деформации нижних конечностей, что в дальнейшем определяет их форму. Наиболее частой деформацией на бедре является искривление под углом, отрытым кнутри и кзади по типу «галифе». Кости голени искривляются в сагиттальной плоскости, принимая саблевидную форму. В дальнейшем, с
ростом ребенка возникает заметное несоответствие между укороченными конечностями и нормально развитым туловищем [3]. Лечение больных с НО состоит в обеспечении
надлежащего ухода, профилактике переломов, предупреждении деформаций, укреплении мышечной системы и скелета, устранении развившихся деформаций.
Для хирургической коррекции деформаций нижних конечностей разработано и применяется в ортопедии достаточно много методов: остеоклазии, остеотомии, сегментарные остеотомии, для фиксации отломков используются металлические стержни с гетерокостью, декортикация, сегментарная остеотомия и пластика с помощью аллотрансплантатов по типу «вязанки хвороста». Применение дистракционных аппаратов Илизарова для исправления деформаций на почве НО затруднительно из-за остеопороза и прорезывания спиц [2, 5].
Все это приводит больного к глубокой инвалидности, что определяет актуальность данной патологии как в выборе хирургической стратегии, так и в тактике восстановительного лечения.
Цель работы. Оценить эффективность применения материалов из никелида титана при хирургической коррекции клинических проявлений НО у детей.

За последние годы все большее распространение получают приоритетные направления развития здравоохранения Российской Федерации, стационарозамещяющие малоинвазивные технологии. В амбулаторной проктологии получили развитие малоинвазивные методики лечения различных заболеваний аноректальной области, при этом особую актуальность приобретают вопросы выбора анестезии, которая может быть применима в амбулаторных условиях.

Анатомическое и клиническое описание воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК), грудь сапожника, pectus excavatum, было сделано в
конце 16 века и опубликовано в виде эссе знаменитым анатомом и врачом Bauhinus в 1594 г. во Франкфурте.
Первая операция по поводу ВДГК была произведена в 1911 г. Ludwig Meyer, который произвел резекцию реберных хрящей. ВДГК по данным ряда авторов встречается в 0,6-2,3% случаев, что составляет 91% врожденных деформаций грудной клетки (Willital et al., 1981). ВДГК - самая частая патология грудной стенки у детей. Большинство деформаций подобного рода сопровождаются нарушениями деятельности дыхания и гемодинамики. Даже незначительный косметический дефект вызывает значительные сдвиги в психике ребенка, приводит к замкнутому образу жизни, неврозоподобным состояниям и, в конечном итоге, социальной дезадаптации. Единственным средством изменения конфигурации грудной клетки является хирургическая коррекция. Для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки предложено свыше 50 различных методик операций (Л. Омбредан, Р. Гросс, Г.А. Баиров, Ф. Ребейн, А. Бруннер, В. Палтиа, И. Краузе, М. Равич, Ф. Робичек, А.И. Кондрашин, И. Вада, В.И. Гераськин, Ю.А. Бродко).

Перфорация желудка – угрожающее жизни осложнение ряда заболеваний, прежде всего язвы желудка, осложнение, при котором летальность достигает 17% [11, 38]. Если лечение язвенных кровотечений благодаря применению в 90% случаев миниинвазивных эндоскопических технологий претерпело значительные изменения, то способы закрытия перфоративного отверстия остаются принципиально неизменными [15]. Операцией выбора в ургентной хирургии прободной язвы до настоящего времени остается ушивание
перфорационного отверстия [26]. Однако при лапаротомном вмешательстве большая часть времени уходит не на основной этап операции, а на доступ и ушивание раны, а тяжесть течения послеоперационного периода во многом зависит не от объема оперативного вмешательства, а от размеров операционной раны [21].

В последние годы большинство хирургов придают все большее значение проблеме выбора шовного материала. Пристальное внимание к данному вопросу обусловлено тем, что исходы любой операции во многом зависят от качества, структуры шовного материала и характера его взаимодействия с окружающими тканями [7, 11, 13, 18].
Шовный материал – общее название разнообразных материалов (нитей, игл), используемых для соединения тканей или перевязки сосудов. Потребность в использовании нитей для нужд хирургии возникла еще на самых ранних этапах развития медицины. В древние времена для наложения швов использовали сухожильные волокна млекопитающих, кожу земноводных, волокна каучукового дерева, кокосового ореха. Позже в хирургической практике нашли свое применение нити из льна и шелка. Однако каждый из этих материалов обладал рядом недостатков, такими как способность провоцировать воспаление и инфицирование тканей, низкая механическая надежность формируемых швов и другие отрицательные качества, что приводило к многим послеоперационным осложнениям и, следовательно, ограничивало возможности их применения. В последние 10-15 лет благодаря развитию химической промышленности и внедрению нанотехнологий в арсенале хирурга появился широкий перечень современного шовного материала, который может быть классифицирован по ниже приведенным признакам [3, 10, 32].